LIÊN MINH HỢP TÁC XÃ TỈNH PHÚ THỌ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ VAY VỐN

Kính gửi:    QUỸ HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN HTX TỈNH PHÚ THỌ

1. Đơn vị (HTX, tổ hợp tác): ……………………………………………………

Trụ sở chính ở: ………………………………………………………………...

Điện thoại: ……………………   Fax:………….…………Emạil:………………………….

Ngành nghề kinh doanh chính: …………………………………………………

Mã số thuế:…………………...…………………………………………………….

Tài khoản số: ………………………, tại ngân hàng ……………………………

Người đại diện: …………………………………..   - Chức vụ: ……………

CCCD: ……………………. do   ……………… cấp ngày …. tháng … năm

Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………

Điện thoại người đại diện: ……………………   / Fax:……./ di động:………..

2. Đề nghị Quỹ hỗ trợ phát triển tỉnh Phú Thọ cho vay số tiền:

Bằng số: …………………………….. đồng

Bằng chữ: ……………………………………………………………………

3. Mục đích vay vốn: ……………………………………………………………

4. Thời hạn vay vốn:  ……………. tháng

5. Hình thức đảm bảo tiền vay: Thế chấp bằng quyền sử dụng đất theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số: ……….…….; số vào sổ cấp GCN: …………. được UBND huyện ……………….. cấp ngày ………… tại thửa đất số: …….……, tờ bản đồ số ……….; Diện tích: ………………………m²

Địa chỉ thửa đất: ………………………………………………………………

Tổng giá trị: …………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết sử dụng tiền vay đúng mục đích; trả nợ gốc và lãi đúng hạn; chấp hành nghiêm túc, đầy đủ các quy định của Pháp luật và của Quỹ hỗ trợ phát triển HTX tỉnh Phú Thọ. Mọi hồ sơ, thông tin, số liệu chúng tôi cung cấp cho Quỹ hỗ trợ phát triển HTX tỉnh Phú Thọ đều là đúng sự thật. Nếu vi phạm những điều đã cam kết, chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật./.